兹有***，男/女，汉族/**，中共党员，出生年月:****年**月**日，身份证号：***。将于20**年**月从中国矿业大学毕业，****年**月**日加入中国共产党，****年**月**日转为中共正式党员，党龄*年。现党组织关系在环境与测绘学院**党支部。

中共中国矿业大学  

环境与测绘学院委员会

二〇**年**月**日